DIRECTIVES ANTICIPEES

Association de Soutien au Droit de Mourir dans la Dignité.

BP 357 Nouméa 98845. Tel : 79.44.28 Site web: www.asdmd-nc.fr

N° d'association: W9N1000955. JONC du 17 mai 2005

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DIRECTIVES ANTICIPEES

Loi N° 2016-87 du 2 février 2016 publiée au JONC du 25 février 2016. Décrets 2016-1067 et 2016-1066 du 3 aout 2016

publiés au JONC du 25 aout 2016.Arrêté du 3 Août 2016 publié au JORF et du 22/11/2017 JONC du 19/12/2017

Je soussigné(e) : Nom, Prénom :.........................................................................

Né(e) le.........................à...................................................................................

Domicilié(e) à...................................................................................................

Je rédige les présentes directives anticipées pour le cas où je ne serais plus en mesure de m'exprimer au moment de la fin de ma vie.

Mes volontés sont les suivantes :

1° à propos des situations dans lesquelles je risque de me trouver (par exemple situation de coma en phase terminale d'une maladie). J'indique ici notamment si j'accepte ou si je refuse que l'on me maintienne artificiellement en vie dans le cas où j'aurais définitivement perdu conscience et où je ne pourrais plus communiquer avec mes proches.

.......................................................................................................................... 2° à propos des actes et des traitements médicaux dont je pourrais faire l'objet.

La loi prévoit qu'au titre du refus de l'obstination déraisonnable, ils peuvent ne pas être entrepris ou être arrêtés s'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.

• J'indique donc ici si j'accepte ou si je refuse qu'ils soient entrepris notamment :Une réanimation cardiaque et respiratoire (tube pour respirer) ......................... Le branchement de mon corps sur un appareil de dialyse rénale......................... Une intervention chirurgicale............................................................................ Une assistance respiratoire................................................................................. Une alimentation et hydratation artificielles...................................................... Autre................................................................................................................

3° à propos de la sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur.

En cas d'arrêt des traitements qui me maintiennent artificiellement en vie, j'indique ici si je veux ou non bénéficier d'une sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur, c'est-à-dire d'un traitement qui m'endort et qui a pour objectif la perte de conscience même si cela entraine mon décès. Mon vœu est de ne jamais souffrir en particulier lors de l'arrêt de l'hydratation.

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Fait à..................................... le.....................................                                                               SIGNATURE : ................